RICHIESTA D’ISCRIZIONE ATLETA

Cognome___________________________ Nome___________________________

Nato a ___________________________ in data __________________________

domiciliato a _______________________ CAP___________________

Via _______________________________ tel. ______________________________

Il sottoscritto ____________________________, genitore/tutore dell’aspirante atleta sopra citato, presenta domanda d’iscrizione

a codesta A.S.C.D. “Silvano Fedi” Pistoia, dichiarando sotto la propria responsabilità:

- di conoscere e accettare il Regolamento Generale;

- che l’aspirante di cui sopra non presenta controindicazioni alla pratica sportiva del pattinaggio a rotelle;

- che le notizie anagrafiche sopra riportate corrispondono al vero.

Al riguardo, si impegna a produrre il certificato di idoneità generica all’attività sportiva “sana e robusta costituzione” rilasciata anche dal

medico di base, nonché il certificato relativo alle vaccinazioni antitetaniche, nella consapevolezza che la mancanza di tale di essere stato

preventivamente informato in ordine alle disposizioni della normativa sulla tutela della persona e di altri soggetti in materia di protezione

dei dati personali di cui al D.lgs 30 giugno 2003 n. 196 e di consentire il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali

per gli usi correlati all’attività dell’A.S.C.D. “Silvano Fedi” Pistoia.

Pistoia, _________________ In fede ______________________

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Vista: la domanda prodotta dal Sig. _____________________________ tendente ad ottenere l’iscrizione dell’aspirante atleta ____________________________ alla nostra società,

viene accolta non viene accolta

Pistoia, _______________ Il Responsabile

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